Бесплатная горячая линия

8 800 301 63 12
Главная - Трудовое право - Информированное согласие в историю болезни чем регламентировано документ

Информированное согласие в историю болезни чем регламентировано документ

Информированное согласие в историю болезни чем регламентировано документ

Согласие на медицинское вмешательство — добровольное или наоборот?


1 ноября 2018В этой теме мы расскажем о подвохах такого документа, как Согласие на медицинское вмешательство. Итак, наверное, каждый уже успел столкнуться с тем, что в поликлинике, прежде чем попасть на прием к врачу, нам дают некий бланк, в котором написано, что мы даем согласие на все виды медицинских вмешательств, указанных в неизвестном обычному человеку Перечне определенных видов медицинских вмешательств. При этом ссылка в бланке согласия на этот загадочный Перечень есть, а самого перечисления видов вмешательства из этого Перечня нет.Подписывая такое Согласие, получается, что человек вроде бы соглашается на ВСЕ виды медицинского вмешательства из Перечня.

Так в чём проблема? Как Вы уже догадались, проблема тут не одна:1. Не понятно, на что человек согласился – большинство этот Перечень никогда в глаза не видело. На что дано согласие – на осмотр, массаж, вакцинацию или еще что-то?

Внятно на это вопрос в регистратуре никто не отвечает –

«Женщинааааа, Вам что, не понятно – в перечне все написанооооо»

. 2. Подписал согласие на все виды медицинского вмешательства, указанные в Перечне – значит, согласился не только на осмотр или измерение давления, но и на рентген, и введение лекарств. 3. На практике такое согласие фактически подписывается еще до того, как человеку все разъяснили – зачем нужно делать ту или иную процедуру, какие есть противопоказания, побочные действия, риски и т.д.

Некоторые вполне обоснованно стали бояться – а вдруг такое согласие даст врачам провести трансплантацию органов?

Конечно, наученный горьким опытом человек уже знает – во все надо вникать, ко всему надо подходить с умом.

Рядовые медики зачастую далеки от права, как обезьяна от ядерной физики, поэтому верить на слово им не стоит.

А теперь давайте разложим все «по полочкам», развеем страхи и усвоим, как действовать, когда нам подсовывают странную бумажку под названием «Информированное добровольное согласие на виды медицинского вмешательства». Для начала определимся с терминами: Медицинское вмешательство — это виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций по отношению к пациенту, а также искусственное прерывание беременности, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности (следует из пункта 5 статьи 2 Федерального закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр, измерение давления, так и взятие крови на анализ, и даже трансплантация донорских органов. Прежде, чем произвести медицинское вмешательство, необходимо получить согласие человека.

За детей до 15 лет согласие дают родители (законные представители), опекуны или попечители, а на трансплантацию органов – до 18 лет ребенка. Нет согласия – нет вмешательства. Но есть и исключения из этого правила, установленные в части 9 статьи 20 Федерального закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Так без согласия человека, одного из родителей или иного законного представителя медицинское вмешательство допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Например, когда Вы пришли на профилактический осмотр к терапевту, окулисту, лору, т.е. угрозы Вашей жизни нет, опасной для окружающих болезни, как Вам кажется, тоже нет, тяжелыми психическими расстройствами Вы не страдаете, то вполне законно предложить Вам подписать согласие на медицинское вмешательство.

Но. Это не должно быть согласие одним махом на все указанные в Перечне виды обследований и манипуляций.

В Вашем заявлении должны быть указаны только те, за которыми Вы обратились и в отношении которых Вам предоставили всю информацию – зачем оно Вам надо, какая цель, ожидаемый результат и т.д.

Т.е. Ваше согласие должно быть ИНФОРМИРОВАННОЕ.

Информированное согласие – это значит, что перед подписанием бумажки медработник сообщил человеку в ДОСТУПНОЙ для него форме ПОЛНУЮ информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Вот так. А как на практике? — Здравствуйте.

Мне бы к терапевту, у меня температура 39, насморк и кашель, боюсь до завтра не доживу, грипп, наверное, — Подписывайте согласие на медицинское вмешательство, — Зачем?

— Иначе не примем. — Хорошо, давайте подпишу согласие на осмотр.

— Нет, надо по нашей форме. Иначе не примем… Правомерно ли действует в такой ситуации медработник?

Очевидно, что нет. Но такой диалог, как оказалось, вполне обычное дело.

Единственное, о чем информирует медработник, это то, что «без бумажки Вас не примем».А как же случаи, при которых согласие не нужно? Например, по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека. А если человек умрет, если ему отказать в помощи и отправить домой? Но главное – другое. Человек не обязан давать согласие на манипуляции, относительно которых он не получил информацию.

Но главное – другое. Человек не обязан давать согласие на манипуляции, относительно которых он не получил информацию.

Что это значит? — Пришел на осмотр, значит, подписываю согласие на медицинское вмешательство в форме осмотра. — Пришел делать флюорографию, значит, подписываю согласие на медицинское вмешательство в форме флюорографии. — Пришел к лору промыть уши, значит, подписываю согласие на промывку ушей.- Пришел делать уколы ребенку, значит, подписываю согласие на внутримышечное введение лекарственных средств – причем указать каких именно (наименование, количество).

И так далее – по ситуации. Причем с предварительным ИНФОРМИРОВАНИЕМ – зачем манипуляция нужна, какие риски и т.д.

(писала об этом выше). Таким образом, если человек не хочет подписывать согласие на медицинское вмешательство на бланке медорганизации, в котором есть ссылка на Перечень и указано, что человек дает согласие на любое вмешательство из этого перечня, то это – его право.Какие виды медицинского вмешательства прописаны в Перечне,утвержденном Минздравом (Приложение к приказу 23 апреля 2012 г.

N 390н): 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.

Т.е. послушать пациента о его жалобах на здоровье – это уже медицинское вмешательство.

Как видно, про трансплантацию органов и тканей тут речь не идет. Каждый имеет право подписать согласие даже на ОДНУ манипуляцию, на ОДИН ВИД медицинского вмешательства.

Также каждый имеет право в любой момент ОТКАЗАТЬСЯ от медицинского вмешательства.

Об этом прямо сказано в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (пункт 8 части 5 статьи 19). И ни в одном федеральном законе нет статьи, ОБЯЗЫВАЮЩЕЙ граждан или их законных представителей (родителей) давать согласие на ВСЕ виды медицинского вмешательства ЗАРАНЕЕ – т.е.
И ни в одном федеральном законе нет статьи, ОБЯЗЫВАЮЩЕЙ граждан или их законных представителей (родителей) давать согласие на ВСЕ виды медицинского вмешательства ЗАРАНЕЕ – т.е.

до момента наступления заболевания или момента, когда человек захочет получить медпомощь. Итак, подписывать согласие на бланке медорганизации по форме, утвержденной Минздравом, – совсем не обязательно. Да, Минздрав утвердил бланк согласия на медицинское вмешательство и бланк отказа от медицинского вмешательства.

Но давайте не будем забывать, что приказы Минздрава должны соответствовать федеральным законам.

А в федеральном законе обязанность подписывать такой бланк не предусмотрена.

Поэтому если не хотите давать согласие сразу на все манипуляции из Перечня, то можете написать свое индивидуальное согласие.

Но в таком согласии должны быть необходимые данные о Вас – фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства.

Еще можно указать список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания.

И, конечно, настаивайте, чтобы перед подписанием согласия Вам разъяснили всё о: — целях оказания медицинской помощи; — методах оказания медицинской помощи; — риске, связанном с оказанием медицинской помощи; — возможных вариантах медицинского вмешательства; — последствиях медицинского вмешательства;- предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

И последнее на сегодня, о чем хочу сказать.

А что будет, если вообще не подписывать никакого согласия?

Неужели врач имеет право отказать в медпомощи? Законы в России не разрешают отказывать человеку в медпомощи! Об этом написано в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (пункт 7 статьи 4): «Основными принципами охраны здоровья являются: … недопустимость отказа в оказании медицинской помощи».

Здесь же написано и про приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

В данном законе есть даже отдельная статья 11, которая так и называется

«Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи»

: 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в ее оказании не допускается.

3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Как видно из текста статьи закона, никаких условий для подписания документа о согласии на медицинское вмешательство не указано. Поэтому если Вас в регистратуре отправили на все четыре стороны, то это незаконно.

Что делать в таком случае? Можно написать жалобу главному врачу, а можно — в прокуратуру и страховую компанию. Только обращаться надо письменно – помните это всегда. Конечно, и на Вашу устную жалобу может быть реакция, но нередко на слова реакция нулевая.

А нервы у Вас не железные, так ведь? Поэтому спокойно просто пишите жалобу, регистрируйте её, сохраняйте свой экземпляр с отметкой о приеме.

Обычно после письменной жалобы реакция следует незамедлительная – человека принимают.

Помните – Вы вправе давать согласие на медицинское вмешательство в СВОБОДНОЙ форме. Но чтобы можно было установить, что это согласие именно от Вас, надо указать ФИО, дату рождения и адрес.

Такой документ Вы можете заранее составить дома, распечатать на принтере или написать от руки. А теперь подведем итоги: — Если Вы заболели или заболел Ваш ребенок, то при обращении к врачу Вы письменно даете согласие на КОНКРЕТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, которое НЕОБХОДИМО в данном КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ; — в законах России нет правил, ОБЯЗЫВАЮЩИХ граждан или их законных представителей давать ЗАРАНЕЕ (до момента наступления заболевания) информированное добровольное СОГЛАСИЕ на ВСЕ виды медицинского вмешательства; — даже во время болезни человек или его законный представитель (родитель, опекун, попечитель) ИМЕЕТ ПРАВО ОТКАЗАТЬСЯ от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

На что еще важно обратить внимание: Если Ваш ребенок находится без Вас в больнице, проходит там обследование или лечение, то проконтролируйте – на что Вы подписали согласие.

Бывает, что родители даже не в курсе, какие уколы делают их детям и какое конкретно обследование проводят.

Поэтому СНАЧАЛА ПОЛУЧИТЕ от лечащего врача всю информацию о здоровье ребенка, о запланированных методах лечения, а уж потом подписывайте бумажки о своем согласии на них, — только пишите точнее, на что конкретно Вы согласны, чтобы потом вдруг не оказалось, что ребенку влили не понятно что в кровь, не сделали какую-нибудь пункцию или не отрезали чего-нибудь.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

9 апреля 2020Сегодняшние реалии врачебного обслуживания населения таковы, чтообязательно нужно оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Медперсонал должен уведомить о методах выполнения конкретной процедуры и о потенциальных последствиях, о наличии других способах лечения и их угрозами, а также об ожидаемых результатах медпомощи.Медицинские манипуляции возможны только после письменногосогласия человека.

Если большой не достиг пятнадцати лет, на данное согласие/несогласие ставят подпись родители или законные представители ребенка. Согласие распространяется не только на лечение и лечебные процедуры, но и необходимые для постановления точного диагноза обследования и компьютерной диагностики.Если пациент или его родители после получения полной картины возможных рисков и последствий не согласны на вмешательство, то врач еще раз должен объяснить, чем чревато данное решение, и чем несоответствующее лечение может обернуться для больного, к каким может привести осложнениям.

Бланк обязательно подшивается в амбулаторную карточку больного лица.Можно отказаться как полностью от лечения, так и от одной или нескольких процедур. Пациент вправе потребовать прекращение какого-либо вмешательства, даже если ранее он дал согласие на его проведение, только в ряде определенных случаев, а именно:

  1. Для лечения социально опасных заболеваний, такие как гепатит В или С, туберкулез, дифтерия, гельминтоз, болезни передающиеся половым путем и прочее.
  2. Больной нуждается в срочной медицинской помощи, поскольку находится в ситуации серьезно угрожающей для его жизни, а он находится в бессознательном состоянии. Экстренная медпомощь оказывается и в случаях на тот момент нельзя заручиться соответствующим согласием от родителей (законных представителей) малолетнего или недееспособного пациента;

Медицинской услугой считается манипуляции или целый комплекс таковых, которые призваны принять меры по профилактике, диагностике, лечению или реабилитации пациентов с различными видами заболеваний.Добровольное согласие требуетсядля предоставления всех видов бесплатных и платных процедурв любых государственных или частных медучреждениях. Врачебное обследование пациента даже на первоначальном этапе предполагает некоторого воздействия на тело, поэтому люди должны не только подписать информированное добровольное согласие на определение подходящего медучреждения и лечащего врача, но и на следующий перечень манипуляций:

  1. ЛФК.
  2. Физический осмотр – пальпация, рино-, фаринго- и ларингоскопия, гинекологические или ректальные исследования и прочее;
  3. Аппаратное обследование;
  4. Массаж;
  5. Ввод назначенных медицинских лечебных средств;
  6. Неинвазивное обследование глазного яблока и его жизнедеятельность;
  7. Первичный осмотр, формирование анамнеза;
  8. Измерение показателей температуры тела и кровеносного давления;
  9. Лабораторные биохимические, иммунологические, бактериологические и вирусологические исследования;
  10. Антропометрические измерения;
  11. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование;
  12. Неврологические обследования;

Согласие на произведение медицинских манипуляций указанных в перечне регистрируется только после выбора пациентом врача и медучреждения или если больной адресовался за медпомощью в первый раз.

Заручиться согласием/несогласием гражданина на произведение конкретных типов вмешательства, надо непосредственно до начала выполнения манипуляций.Предварительно необходимо предоставить ему информацию о необходимости обследования, методах медпомощи, возможных рисках или исходе, других альтернативах лечения и о прогнозируемых результатах.

Кроме несовершенных лиц есть еще ряд других, для которых согласие подписывается их представителями:

  1. Несовершеннолетние наркоманы, нуждающиехся в специализированном наркологическом лечении или для прохождения наркологического освидетельствования (для установления факта потребления наркологических, токсических препаратов).
  2. Недееспособные лица, и которые не могут самостоятельно подписать согласие/несогласие на проведение необходимых манипуляций;

Бланк добровольного соглашения. Порядок подписания бланка согласия не утвержден на законодательном уровне, поэтому он может отличаться от одной медорганизации к другой, однако он обязателен и должен включать развернутый перечень услуг, а не обобщенный комплекс.Информированное добровольное согласие заключается исключительно письменно и подписывается пациентом/представителем и медработником. Документ храниться в медкарточке больного.Источник —

Без бумажки ты букашка, а с бумажкой – пациент, или Что нужно знать про информированное согласие

/ / / Дата: 20 апреля 2016 Количество просмотров: 17973 Рейтинг:

BLACK FRIDAY!

СКИДКА 50% Акция действует только для новых клиентов Попробуйте 10 дней бесплатно! Получить доступ Я даю свое согласие на Любое медицинское вмешательство обязательно должно сопровождаться подписанием такого документа, как информированное добровольное согласие пациента (либо его представителя) на оказание медицинской помощи.

Разбираемся в этом непростом, но крайне важном документе. Без которого и пациент не пациент, и врач не врач. Существует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который регламентирует отношения в сфере охраны здоровья граждан.

от 29.12.2015)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

, который регламентирует отношения в сфере охраны здоровья граждан.

Он же определяет, в частности, виды и условия медицинского вмешательства.

Согласно п. 5 ст. 2 вышеупомянутого Закона медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Оформляют согласия пациента на оказание ему медицинской помощи сразу после выбора пациентом медицинской организации и врача при первом обращении в организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи. Врач предоставляет пациенту (одному из его родителей или законному представителю) в доступной форме полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи.

Также врач обязан рассказать пациенту обо всех нюансах связанного с процедурой риска, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Если в клинику обращается несовершеннолетний пациент, достигший возраста 15 лет, он вправе давать информированное согласие на медицинское вмешательство самостоятельно (ч. 2 ст. 54 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

).

Согласие пациента, одного из его родителей или законного представителя пациента на оказание медицинской помощи оформляется по соответствующей форме. Она предусматривается приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.

N 1177н и подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем. Свою подпись также ставят медицинский работник, оформивший это согласие. Все вместе подшивается в медицинскую документацию пациента.

Полученное таким образом информированное добровольное согласие действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. Информированное добровольное согласие пациента – это единственное правовое основание для оказания медицинской помощи пациенту. Без его получения медицинское вмешательство недопустимо – за исключением случаев, прямо указанных в законе.

Исчерпывающий перечень случаев медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя приводится в ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

. Исключением из общего правила являются, например, медицинские вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, когда его состояние не позволяет выразить свою волю, либо случаи отсутствия законных представителей.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента, одного из его родителей или иного законного представителя в данных ситуациях оставляет за собой консилиум врачей.

Необходимость дачи информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство закреплена ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Что касается порядка оформления этой процедуры, форм, содержащих обязательные сведения для дачи информированного согласия и отказа от вмешательства, то все это установлено Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н.
Что касается порядка оформления этой процедуры, форм, содержащих обязательные сведения для дачи информированного согласия и отказа от вмешательства, то все это установлено Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые клиент должен дать информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной помощи, утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 года N 390н.

К таким медицинским вмешательствам относятся: — опрос, в том числе выявление жалоб- сбор анамнеза- осмотр- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)- лабораторные методы обследования- рентгенологические методы обследования- введение лекарственных препаратов по назначению врача- и другие. Если клиент не подписывает информированное согласие либо документ не полностью оформлен (скажем, нет подписи, отсутствует дата либо полная информация об оказании медицинской помощи), клиника нет административную и гражданско-правовую ответственность. Так, если в медкарте пациента нет информированного согласия, контролирующие органы (территориальные органы Росздравнадзора) при проведении плановой проверки посчитают это нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Такое решение выносится, так как считается, что клиника нарушает требования указанных выше законодательных актов.

Соответственно, клиника может привлекаться к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях за осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией). За данное правонарушение может грозить административное наказание в виде предупреждения или наложения административного штрафа на юридических лиц.

Сумма штрафа – от 30 000 до 40 000 руб.

Не забудем также, что на клинике лежит обязанность предоставления клиенту полной информации о медпроцедуре.

Ответственность за ее непредоставление или недостаточность регламентируются ГК РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей». Поэтому предоставление неполной информации о медицинской услуге является условием объективного вменения вины медицинским работникам при причинении вреда жизни и здоровью пациента.

Приказом Федерального Медико-Биологического Агентства от 30.03.2007 года № 88 были утверждены формы информированного добровольного согласия на различные виды медицинского вмешательства и инструкции по их заполнению.

Эти формы могут применяться и по отношению к стоматологии, с учетом положений приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н. Информированное добровольное согласие пациента не освобождает врача от ответственности за некачественное оказание медицинских услуг.

Среди таких некачественно оказанных услуг оказываются неправильная постановка диагноза, неправильное лечение и так далее, и за причиненный жизни или здоровью пациента вред врач несет ответственность на общих основаниях. Нельзя оказывать медицинскую помощь без предварительного получения информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Исключение – случаи, когда медицинские вмешательства необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю.

В противном случае если пациент не желает подписывать документ можно предложить ему оформить документ в простой письменной форме в виде доверенности на имя родственника или иного сопровождающего пациента дееспособного лица. Там он прописывает, что доверяет ему действовать от своего имени и что это лицо представляет интересы пациента при оказании ему медицинской помощи в данной медицинской организации, в том числе и на дачу информированного добровольного согласия на любые медицинские вмешательства. При оформлении доверенности следует учитывать правила ст.

186 ГК РФ о том, что доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.

Кроме того, если в доверенности не указан срок ее действия, то она сохраняет свою силу в течение года со дня ее совершения.

Отсутствие предложения подписать предварительное информированное согласие должно насторожить пациента, так как эта процедура является частью стандарта оказания медицинской помощи. При принятии решения о получении медицинской помощи без подписания такого согласия пациент должен взвесить все последующие для себя риски лечения в медицинской организации, не соблюдающей требования законодательства. Выражаем благодарность за помощь в подготовке материала юристу Ирине Захаровой (Екатеринбург) ________ Прочитали?

Внесите свой вклад в развитие стоматологического бизнеса!

Вступайте в наши группы и ! Регистрируйтесь в Сайт использует файлы cookie, что позволяет получать информацию о вас. Это нужно, чтобы улучшать сайт.

Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием cookie и предоставления их сторонним партнерам.

Об утверждении методических рекомендаций по оформлению историй болезни стационарного больного

В целях упорядочения оформления историй болезни, выработки единых требований внутри- и вневедомственной экспертизы, подготовки к лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений приказываю:1. Утвердить методические рекомендации по оформлению историй болезни стационарного больного (приложение N 1).2.

Руководителям органов и учреждений здравоохранения края:2.1. Ввести оформление историй болезни в соответствии с методическими рекомендациями.2.2.

Организовать контроль за их использованием.3.

Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С.

принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на начальника лечебного отдела управления здравоохранения администрации края Кутумову О.Ю., главного специалиста по стационарной помощи управления Головину Н.И.Начальник управленияздравоохранения краяБ.П.МАШТАКОВПриложение N 1к Приказууправления здравоохраненияот 29 июля 1996 года N 121-оргУтверждаю:Начальник управленияздравоохраненияадминистрации краяБ.П.МАШТАКОВ История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет.

История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания.

История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе.

Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью.

Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:I.

Общие сведения о больном:1.1. Дата и час обращения в приемный покой.Дата и час госпитализации.Дата и час выписки больного.Дата и час смерти больного.1.2.

Паспортные данные больного:Ф.И.О.День и год рождения.Место работы и должность.Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.1.3. В какой СМО застрахован больной:- вид страхования;- номер и серия полиса.II. История развития заболевания должна отражать:2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.2.2.
Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.2.2.

Динамику развития заболевания.2.3.

Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.2.5.

Сведения о социальных и семейных условиях.2.6. Сведения о трудоспособности.В разделе «врачебно-трудовой экспертизы» на лицевой стороне истории болезни:2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.2.6.2.

У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить — работают ли они или нет, сделать об этом запись.2.6.3.

Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).При наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования.2.6.4.

У инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности.2.6.5. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.2.6.6. При выписке в эпикризе указывают сроки пребывания на больничном листе, рекомендации по его продлению (ориентировочные сроки), трудовые рекомендации, а также рекомендации для ВТЭК.III.

Объективные исследования больного:Описание данных осмотра должно содержать:3.1.

Физическое состояние организма со всеми возникшими патологическими отклонениями.3.2. Состояние нервной системы.3.3.

Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов.3.4.

Состояние костно-мышечной системы.3.5. У женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации.3.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.3.7.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, функции желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.3.8. Состояние и функцию мочеполовой системы.Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.IV.

Клинический диагноз:Клинический диагноз должен отражать:4.1. Нозологическую форму (клинический синдром).4.2. Локализацию патологического процесса.4.3.

Степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I — II — III — IV ст.), активность процесса.4.4. Течение заболевания (хроническое, рецидивирующее — с установлением частоты и длительности рецидивов).4.5. Степень функциональных нарушений.История болезни должна содержать план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевой части истории болезни в первые 1 — 3 суток, подписан лечащим врачом (полная фамилия).Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.V.

Диагностические и терапевтические назначения:Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом.5.1.

Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.5.2.

При назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;- отмечается дата отмены каждого препарата;- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения.Запрещаются любые сокращения названия препарата.Любые устные распоряжения по диагностическим и терапевтическим назначениям должны быть переписаны в истории болезни и завизированы лечащим врачом в течение 24 часов.Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.VI. Согласие больного на лечение:6.1.

Согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должно обязательно содержаться в истории болезни.6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснять больному.6.3. Указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляцию.6.4.

При необходимости оперативного лечения обязательно записывается в историю болезни предоперационный эпикриз, который должен содержать:- Ф.И.О., возраст больного;- время нахождения в стационаре;- все данные обследования;- клинический диагноз;- обоснование оперативного лечения;- предполагаемый объем операции;- возможность риска осложнений;- определение риска оперативного вмешательства;- вид предполагаемого обезболивания;- оперирующий хирург и состав операционной бригады.6.5.

Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках протоколы операции запрещается вклеивать в истории болезни.6.6.

Протокол операции должен отражать:- дату и час проведения операции;- название выполненной операции;- вид применяемого обезболивания;- этапы, ход и технику операции;- встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;- все патологические изменения, встретившиеся во время операции;- описание удаленного макропрепарата;- послеоперационный диагноз;- состав операционной бригады с указанием фамилий и специальности врачей и медицинского персонала.Сокращение слов, применение различных символов запрещается.6.7.

Обязательным элементом анестезиологической документации является предварительная запись анестезиолога в истории болезни перед обезболиванием, содержащая оценку общего состояния больного, рекомендации по предоперационной подготовке, оценку анестезиологического риска.Осмотр больного анестезиологом проводится за 1 — 2 дня до плановой операции.Схема обследования и предоперационного осмотра:1.

Анамнез:а) заболевания по органам и системам;б) перенесенные операции и наркозы;в) переливание крови и донорство;г) инфекционные заболевания;д) аллергологический анамнез;е) перенесенные травмы;ж) наследственность.2.

Осмотр больного:а) кожные покровы;б) зев, миндалины, носовое дыхание и зубы, язык;в) аускультация сердца и легких;г) АД, ЧСС;д) толерантность к физической нагрузке;е) проба Штанге и Сообразе.3. Необходимый минимум обследования:а) ЭКГ;б) флюорография грудной клетки;в) масса тела;г) ВИЧ, НВБ, Аг, РВ;д) билирубин, мочевина;е) свертывающая система крови;ж) сахар крови;з) общий анализ крови и мочи;и) электролиты, общий белок;к) группа крови, резус-фактор;л) назначения анестезиолога.4.

Оценка, интерпретация анамнестических и объективных данных. Степень анестезиологического риска.План анестезии и послеоперационного периода.6.8. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия больному.6.9.

Протокол или карта обезболивания должна содержать:- дату и время начала обезболивания;- дату и время окончания обезболивания;- повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;- основные моменты хода операции;- концентрацию и дозу вводимого наркотического или лекарственного препарата.6.10. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у):- регистрируется каждое переливание трансфузионных сред (кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители);- отмечаются показания к трансфузии;- отмечаются дата и время, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее;- отмечается фамилия врача, проводившего трансфузию;- записи о трансфузии должны делать лечащий врач или врач-трансфузиолог.6.11. Температурный лист:- температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного;- температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.6.12.

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.6.13. Запись врача-рентгенолога, эндоскописта, функционалиста должна отражать полную картину исследуемого органа или системы; патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования;- заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз;- записи должны вестись четко, разборчиво, быть хорошо читабельны;- подпись врача-диагноста должна быть написана полностью, без сокращений.VII.

Клинические наблюдения:7.1. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только лечащим врачом подписью без сокращения букв в фамилии.7.2. Дневники тяжелобольным и со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день.7.3.

Должны обязательно указываться время и дата любого осмотра любым врачом.7.4. Кроме лечащего врача, могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.7.5.

Запись консультации должна содержать:- время и дату консультации;- специальность, должность, звание, консультанта;- мнение консультанта с данными осмотра в истории болезни;- рекомендации.7.6. Осмотр заведующего отделением:- осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной;- осмотр должен быть осуществлен в первые 1 — 3 дня еженедельно и при выписке;- общие обходы заведующего отделением (зав. кафедрой) фиксируются в истории болезни.7.7.

Запись заведующего отделением должна содержать:- время и дату осмотра;- краткое резюме;- рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного.7.8. Запись лечащего врача обходов заведующего отделением должна быть:- мнение заведующего о правильности выставленного клинического диагноза;- мнение о правильности обследования и лечения;- замечание заведующего отделением;- рекомендации.7.9. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает зав.

отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума делается запись лечащим врачом в истории болезни, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения.

Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет зав. отделением (в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой).7.10.

Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:- динамические изменения в состоянии больного;- возникшие осложнения в ходе лечения;- резюме о дальнейшем лечении больного;- причины длительной госпитализации.7.11.

Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.7.12.

По окончании лечения и госпитализации записывается клиническое резюме — выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:- достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;- значительные находки;- выполнение процедуры, операции и проведенное лечение;- состояние больного при выписке;- рекомендации о физической активности и трудоспособности;- назначение лекарств для продления лечения амбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;- рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению.Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни.7.13. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.VIII. Смерть больного:В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, содержащий в себе:- Ф.И.О.

больного;- время нахождения в отделении;- причину госпитализации;- проведенное обследование;- проведенное лечение;- возникшие осложнения;- причину смерти;- заключительный диагноз.8.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 3 дней, в протокол вскрытия — в сроки от 14 до 30 дней.8.3. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.IX.

Оформление истории болезни:9.1. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.9.2.

Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения.

Подпись начмеда без сокращений.

Пять документов, подписанных пациентом, которые спасут вас в суде

12 декабря 2020К сожалению, не всегда в коридорах своей клиники мы видим счастливых и уже выздоровевших пациентов. Зачастую, даже вылеченный пациент остается недовольным: стоимостью лечения, порядком его оказания, качеством, да и много чем другим.К этому вопросу, конечно, стоит относиться несколько философски, всем, конечно, не угодишь.Но при этом вы должны понимать, что каждая жалоба от пациента — это потенциальное дело в суде, где медицинской организации приходится ой как не просто.А если добавить к этому еще и профессиональных жалобщиков, которые так зарабатывают на хлеб с маслом, то уровень вашей осмотрительности должен в разы превышать грамотность таких пациентов-экстремистов.В этой статье предлагаю поговорить о том, какие же документы помогут вам как щит в суде и защитят не только вашу деловую репутацию, но и сэкономят вам кругленькую сумму денег.1.

Договор на оказание платной медицинской помощиВсе, что вы должны помнить о таком договоре — это то, что он относится к разряду публичных и не может индивидуально изменяться под нужды конкретного пациента. Да, все мы хотим личного и индивидуального отношения к себе, а еще больше хотим повышенный уровень ответственности за оказанное нам лечение. Но с юридической точки зрения в договоре на оказание платной медицинской помощи все условия для каждого обратившегося должны быть идентичными.

Если говорить о судебных спорах, то не лишним будет в договоре предусмотреть специальную, удобную для вас подсудность. Бытует мнение (и даже судебная практика такая есть), что если в договоре указана конкретная подсудность, а спор в суде идет о защите прав потребителей, то этот пункт не применяют и автоматически рассматривают дело там, где удобно пациенту. На самом деле это не совсем так.

Вспомните кредитные организации, которые наряду с медиками также работают в рамках закона о защите прав потребителей. И они взыскивают кредиты и рассматривают споры с клиентами исключительно в удобной им подсудности.

Медики просто еще не дообжаловали свое право, либо вообще об этом не задумываются (до первого пациента из Магадана или Хабаровска, наверное). 2. Добровольное информированное согласие/отказНедооценить важность этого документа очень сложно. Это не просто бумажка, это ваш щит и иногда даже меч в судебном процессе.Думаю, не стоит вам рассказывать, что подписание добровольного информированного согласия является вашей обязанностью, иногда за прием мы можем подписывать несколько таких, если предполагаются различные процедуры.

Основная форма, безусловно, утверждена Минздравом. Однако, никто не мешает вам эту форму доработать, видозменить таким образом, чтобы согласие полностью соответствовало специфике оказываемой услуги.3.

Медицинская карта пациентаМедицинская карта пациента — это ваше первое и основное доказательство в случае возникновения спорной или даже конфликтной ситуации. И от того, насколько хорошо и четко она заполнена может зависеть весь исход судебного спора, вплоть до диаметрально противоположных результатов судебной медицинской экспертизы при одинаковых общих условиях.Думаю, нелишним будет напомнить, насколько полной и подробной должна быть карта, а также то, что неплохо было бы уточнить у пациента с самого начала, где и какое лечение он проходил до вас. Идеально, если копии выписок вы подклеите в карту, поскольку иногда эти документы также могут стать вашим спасением.Ну а дальше уже вопрос квалифицированности вашего персонала.

Уверена, вы в курсе, что надо четко определяться с диагнозом, анализами, не забыть вносить каждый прием и перечень медикаментов, назначаемых для лечения, а также последующую реакцию организма пациента на них.4.

План леченияВ большинстве случаев мало кто задумывается о ведении отдельного плана лечения.

Вроде все заполняется в медицинской карте, а лишняя бумажная волокита только утомляет.Но если речь идет о сложном или проблемном пациенте, то не поленитесь составить такой план лечения (не забудьте, что план лечения должен соответствовать стандартам).И если пациент его нарушит, либо не выполнит в полном объеме, то, возможно, это может существенно повлиять на исход дела и результат судебной медицинской экспертизы.5.

Акт врачебной комиссииКак часто вы реально созываете врачебную комиссию?

А задумывались ли вы о том, что после поступления жалобы от пациента в письменном виде, стоит созвать ее снова, даже если это будет экстренно.Мало кто задумывается об этом, но протокол заседания врачебной комиссии часто может являться вторым основным документом для дачи заключения о качественности и результативности лечения, а также при определении причинно-следственной связи с вредом для здоровья.

И тут вы убиваете двух зайцев: сами выясняете суть спора и ситуации, успокаиваете пациента (его проблемой занимаются), а также собираете доказательную базу с подписями очень серьезных и авторитетных врачей (иногда уровня выше, чем обычный судебный эксперт).Безусловно, само по себе наличие всех этих документов не помогут вам грамотно выйти из спора с пациентом, если тот уже поступил на стол к судье. В этом вам понадобится помощь профессионала — адвоката по медицинским делам. Порой, самонадеянность играет злую шутку, казалось бы, в элементарных вопросах.

А потому, будьте внимательны при заполнении медицинской документаци, возьмите в свои руки инициативу подготовки доказательной базы, а также разумно подойдите к вопросу выбора медицинского адвоката., адвокат врачей Редакция «Журнала директора клиники» благодарит Ирину за статью для нашего журнала. Свяжитесь с нами по почте , поделитесь вашей историей!

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+